Вазотомия носовых раковин: что это такое, причины проведения операции в нижней части носа и её виды

Операция вазотомия: лазерная, радиоволновая, хирургическая

Вазотомия — эффективный метод борьбы со стойким нарушением носового дыхания, направленный на уменьшение кровенаполнения венозных сплетений. Оториноларингологи назначают оперативное вмешательство только в тех случаях, когда лекарственная терапия становится неэффективной.

Нижние носовые раковины очень активно кровоснабжаются, благодаря чему происходит согревание и частичное обеззараживание воздуха при дыхании через нос. Под воздействием негативных факторов внешней среды нарушаются механизмы регуляции в носу, и сосуды переполняются кровью.

Слизистая и подслизистая оболочки сильно отекают и утолщаются, что приводит к нарушению носового дыхания, становится причиной дискомфорта и гипоксии головного мозга.

Во время оперативного вмешательства хирурги отделяют слизистую оболочку носа и пересекают коллатеральные сосуды, идущие от кавернозных сплетений и достигающие надкостницы. После заживления полностью ликвидируется отечность, рубцуется и сокращается подслизистая ткань. Пациент начинает нормально дышать.

Операция проходит в амбулаторных условиях и длится всего несколько минут. В количество сосудов в подслизистом слое уменьшается, размер носовых раковин сокращается.

Вазотомия — любая подслизистая деструкция сосудов носовой раковины, независимо от способа ее проведения. «Vasa» в переводе с латинского означает «сосуд», а «tomia» – это разрез или рассечение. Двусторонняя вазотомия представляет собой операцию, во время которой отслаивают слизистую носа и разрушают сосудистые сплетения, ставшие причиной затрудненного носового дыхания.

Слизистая оболочка носа пронизана огромным количеством кровеносных сосудов, которые переплетаются и образуют пещеристые тела, согревающие проходящий через нос воздух. Под воздействием внешних физических факторов сосуды постоянно сужаются и расширяются, регулируя просвет носового хода.

Когда эти процессы нарушаются, развивается патология. Вазомоторный ринит — частый спутник беременных женщин и лиц с гипертонией, искривленной носовой перегородкой, эндокринопатией. Их беспокоит заложенность носа или постоянное выделение прозрачной слизи.

В горизонтальном положении дыхание носом становится невозможным.

Лечить вазомоторный ринит можно медикаментозным или хирургическим способом. Выбор метода зависит от тяжести заболевания и общего состояния больного. Только ЛОР-врач после обследования больного решит, какой метод лечения применить. На сегодняшний день доказано, что эффективность оперативного вмешательства в 3 раза выше, чем лекарственной терапии.

Разрушение слизистой оболочки во время вазотомии выполняют различными методами:

  • Подрезанием,
  • Прижиганием,
  • Гальванокаустикой,
  • Криотерапией,
  • Лазеротерапией,
  • Радиоволной дезинтеграцией,
  • Ультразвуковой дезинтеграцией.

Традиционная вазотомия

Операцию проводят в плановом порядке под местной анестезией в течение 5-10 минут. Через эндоназальный доступ электрохирургическим или радиохирургическим ножом рассекают сосуды, расположенные между слизистой оболочкой и надкостницей.

Подобные манипуляции уменьшают выраженность отека мягких тканей и восстанавливают носовое дыхание. Вазотомия — чисто механическое разрушение сосудов подслизистого слоя, питающих нижние носовые раковины для предотвращения их увеличения.

Вазотомия нижних носовых раковин длится не больше 5 минут и проводится под местной анестезией.

Способы традиционной вазотомии:

  1. Электрокоагуляция сосудов с помощью тока высокой частоты,
  2. Коагуляция сосудов с помощью ультразвукового скальпеля.

Операция проходит в условиях полной антисептики. Во время электрохирургической резекции минимально травмируются окружающие ткани. Благодаря коагуляции сосудов в ране останавливается кровотечение.

Все это способствует быстрому заживлению после операции и сокращает реабилитационный период.

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин противопоказана лицам, страдающим острыми инфекционными заболеваниями, гнойными процессами в ЛОР-органах, обострением хронических патологий, болезнями крови.

Вазотомия — это паллиативная мера. На сегодняшний день эффективного метода лечения вазомоторного ринита не существует. Проводят вазотомию тем лицам, которым уже не помогают капли и другие медикаменты. Часто вазотомия дает лишь временный результат.

В настоящее время вазотомия с помощью скальпеля практически не проводится.

Лазерная вазотомия

Особого внимания заслуживает такой подвид оперативного вмешательства, как лазерная вазотомия. Это малоинвазивный, щадящий и очень результативный метод лечения. Лучи лазера прижигают и разрушают сосуды слизистой оболочки. Отечность уменьшается, дыхание восстанавливается.

Больной в течение всей операции должен быть неподвижным. Любое движение головой может повлиять на результат хирургического вмешательства.

Доктор проводит аппликационную и инфильтрационную анестезию, действие которой начинает спустя пару минут. В течение часа после лазерной вазотомии больной должен находиться под наблюдением врача.

Через 30 минут после операции пациентам проводят эндоскопическое исследование носа. Только при отсутствии кровотечения больным разрешают вставать.

В раннем послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • Не париться в бане,
  • Не поднимать тяжести,
  • Не бегать,
  • Не заниматься тяжелым физическим трудом,
  • Не употреблять алкогольные напитки,
  • Соблюдать гигиену носовой полости,
  • Использовать специальные средства по уходу за слизистой носа.

Радиоволновая вазотомия

Радиоволновая вазотомия в настоящее время получила широкое распространение. Медицинский электрод, контактируя с мягкими тканями организма, генерирует тепло, благодаря которому разросшиеся ткани нагреваются и разрушаются. Радиоволновое воздействие позволяет избавиться не только от вазомоторного ринита, но и удалить новообразования, аденоидные разрастания, небные миндалины.

Радиоволновая вазотомия с помощью радиохирургического прибора «Сургитрон“ помогает больным с вазомоторным ринитом вернуть свободное дыхание.

Радиоволны разрушают кровеносные сосуды, расположенные в подслизистом слое и не позволяют нижним носовым раковинам разрастаться и отекать. Во время операции внутриклеточная жидкость закипает.

Слизистую смазывают анестетиком, а затем делают обезболивающую инъекцию. После анестезии слизистой оболочки в нижнюю носовую раковину вводят электрод.

Радиоволновая вазотомия имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами хирургического воздействия. Радиохирургия минимизирует риск развития носового кровотечения, практически не травмируются мягкие ткани носа и сохраняет на высоком уровне антисептическую безопасность.

Операция является высокоэффективной, малотравматичной, безболезненной. Носовое кровотечение обычно не развивается, тампонада носа не требуется. Ее легко переносят пациенты, и она не требует длительной реабилитации.

Это бескровный и стерильный метод, высокий косметический эффект которого обусловлен отсутствием грубых рубцовых дефектов.

Коррекционное вмешательство — септопластика

Когда причиной вазомоторного ринита является искривленная носовая перегородка, проводят септопластику.

Целью септопластики является улучшение или полное восстановление носового дыхания. Длится подобная коррекция примерно час и заключается в удалении участка хрящевой или костной ткани носа.

Проводится операция под общим или локальным обезболиванием в зависимости от объема вмешательства и состояния больного. Септопластику проводят через эндоназальный доступ без наружных разрезов.

Данная манипуляция исправляет искривление носовой перегородки и восстанавливает дыхание. Септопластику рекомендуют лицам, у которых искривлена перегородка носа, а воспалительные заболевания околоносовых пазух повторяются более 5 раз в год.

После предварительного обследования определяют характер деформации. Септопластика и вазотомия — операции, исправляющие деформацию перегородки и пресекающие тонкие сосуды носовых раковин с целью уменьшения кровенаполнения носовой полости.

В настоящее время все чаще проводят малоинвазивную коррекцию — лазерную или эндоскопическую септопластику.

Эндоскопическая септопластика является классической операцией. Благодаря эндоскопу врач может следить за ходом операции. Разрез делают внутри носовой полости и корректируют костно-хрящевую часть перегородки. После удаления искривленной части полость носа тампонируют на сутки.

Лазерная септопластика — операция, проводимая с помощью инновационных лазерных технологий. Это малотравматичная манипуляция, не вызывающая послеоперационных осложнений. Сухость — это нормальное и временное явление. Лазер запаивает кровеносные сосуды и является антисептиком, сводящим риск инфицирования к нулю. Проводят лазерную септопластику только при искривлении хряща носа.

Стоимость вазотомии в частных клиниках Москвы колеблется от 8000 до 10000 рублей, в Санкт-Петербурге она составляет около 7000 рублей, в других крупных городах — не превышает 6000 рублей. В ЛОР-отделении стационара по показаниями традиционную вазотомию могут сделать бесплатно.

Отзывы о вазотомии

Доверить свой нос можно только грамотным и опытным специалистам, работающим в надежной клинике и заботящимся о ее и своей репутации. Вазотомия — эффективный способ избавления от вазомоторного и аллергического ринита. По отзывам многих пациентов эта хирургическая операция дает отличный результат и позволяет решить проблему носового дыхания.

  1. Шесть дней назад я перенесла операцию. Сейчас я дома. Ложусь спать и просыпаюсь счастливая! А благодаря регулярному промыванию носа послеоперационные корочки практически не беспокоят. Надеюсь, что эта операция поможет мне навсегда забыть про сосудосуживающие капли.
  2. В прошлом месяце я перенес сразу несколько операций: септопластику, вазотомию и ринопластику. Вмешательство проводилось под общим наркозом. После операции сильно болела голова.  Достать тампоны из носа было просто невозможно, боль ужасная при любом прикосновении. На третий день тампоны убрал врач и начал удалять сгустки и корочки из носа. Аспиратором отсасывали слизь, что спровоцировало кровотечение. Тампоны поставили опять. Так продолжалось через каждые 3 суток. В стационаре я находился 20 суток. В принципе все прошло хорошо, он дышит свободно.
  3. Перенес вазотомию под общим наркозом. Когда очнулся, почувствовал, что в нос что-то вставили, догадался, что это тампоны. Сразу после операции у меня ничего не болело, не было крови. В течение 5 дней я принимал антибиотики и промывал нос. Сначала мне показалось, что результат операции нулевой, и нос не дышит. Жаль было зря потраченных денег. Но со временем носовое дыхание стало улучшаться, по утрам нос не закладывало. Сейчас чувствую себя замечательно и надеюсь на устойчивый результат!
  4. После операции выбросила все капли, хотя до этого 15 лет «сидела» на них. Восстановительный период протекал тяжело. Отек полностью спал через 3 дня, носовое дыхание постепенно восстановилось. Всем советую и не о чем не жалею.
  5. Я много лет капала сосудосуживающие капли. Медикаментозный ринит вылечить очень сложно. Какие только способы я не пробовала, но увы….Специалисты мне пророчили операцию. Но я не могла решиться, пугала реабилитация и возможные последствия. Когда нос перестал дышать без капель вообще, меня прооперировали. Было страшно и тяжело… Вчера я выбросила капли. Нос дышит сам.
  6. Операция длилась ровно 10 минут, после чего в нос вставили тампоны и увезли в палату. В носу все болело. На другой день тампоны изъяли. Это было неприятно и даже больно. Пошла кровь и какая-то слизь. Когда кровь остановили, отпустили домой. Рекомендовали промывать нос с солевыми растворами.

Видео: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин

Видео: проведение лазерной вазотомии

Источник: http://operaciya.info/uhogorlonos/vazotomiya/

Вазотомия носовых раковин: описание метода, показания и противопоказания

Вазотомия носовых раковин — это хирургический метод лечения слизистой оболочки при нарушениях проходимости носовых путей за счет разрастания эпителия, роста патологически образований или спаечных процессов. Основной причиной появления выпячивания слизистой оболочки, образования полипов является вазомоторный ринит.

Вазомоторный ринит — это хроническое заболевание слизистого и подслизистого слоя носовых путей, приводящее к дисфункции сосудистой оболочки микроциркуляторного русла, характеризующееся специфическими симптомами. Нарушение нейрогуморальной регуляции тонуса сосудов и сосудистых сплетений провоцирует снижение проходимости дыхательных путей, затруднение носового дыхания.

Причины и симптомы вазомоторного ринита развиваются при расширении сосудов, нарастания отечности носовых раковин и стенок носовой полости. Кроме заложенности носа состояние сопровождается обильным слизистым отделяемым из носа, провоцирующим кашель и раздражающим верхние дыхательные пути в период ночного сна.

Читайте также:  Миндалины в горле: основные причины, симптомы и лечение воспаления глоточных и небесных миндалин

Причины включают:

  • факторы внешней агрессии (пыль, асбест, древесная стружка, вата);
  • гормональный дисбаланс;
  • препараты (ингибиторы циклооксигеназы 1,2, бета-блокаторы);
  • стресс;
  • чрезмерная физическая нагрузка.

Заболевание развивается в результате отека слизистой оболочки, воспалительной инфильтрации и пролиферации. Пролиферативное воспаление провоцирует рост полипов, новообразований и склерозу носовых раковин. На фоне вазомоторного ринита обостряются хронические заболевания носоглотки, полипы, синуситы, туботиты.

Показания к проведению операции вазотомии носовых раковин включают вазомоторный ринит, устойчивый к медикаментозной терапии. В процессе формируется отечность пещеристых синусов носовой полости с гипертрофией раковин и боковых стенок. Отзывы пациентов после вазотомии отмечают низкую цену, короткий период реабилитации и мгновенное восстановление дыхания после назодеструкции.

Принцип действия во время хирургического вмешательство по вазотомии заключается в рассечении эпителиальной ткани носовой полости и перегородки в проекции нижней и верхней носовой раковины. Операция начинается врачом после ультразвуковой процедуры по обследованию носа и риноскопии, анализы крови для уточнения объема оперативного доступа, целесообразности применения лазерного метода.

Виды операции:

  • турбинопластика (резекция носовой перегородки);
  • криодеструкция (замораживание ткани для безболезненного разрушения);
  • коблация (холодовое воздействие на ткани для разрушения клеток и удаления образований);
  • электрокаутеризация (зондовое прижигание);
  • радиоволновая коагуляция (нагревание и деструкция);
  • шейверная деструкция (удаление части носовой раковины лазер-зондом с минимальным разрушением сосудистых пучков и без повреждения надкостницы);
  • микродебридерная конхотомия (лазерное разрушение гипертрофированных стенок и полипов);
  • латеризация (щадящее смещение носовой раковины с жесткой фиксацией для восстановления носового дыхания).

Ход вазотомии носовых раковин определяет лечащий врач в зависимости от степени роста и течения воспалительного процесса у каждого пациента. Лазерные и радиоволновые методы деструкции проходят под постоянным видеоконтролем, отличаются глубиной иссечения пораженной ткани, уровнем полипозного роста.

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин заключается в хирургическом иссечении и прижигании сосудов слизистой оболочки, направлено на устранение отека, восстановление носового дыхания и предупреждения развития осложнений. Благодаря достижениям современной отоларингологии применяют различные методы операционного лечения, проводимые как под местной анестезией, так и под общим наркозом.

Особенности подслизистой вазотомии нижних носовых раковин заключаются в локальной коагуляции сосудов с нарушением местного кровоснабжения отечных тканей. При первых признаках образования полипов или деструктивно-дегенеративных процессов на слизистой оболочке показано применение прогрессивных методов с криодеструкцией пораженного участка.

Резекция кавернозных тел благоприятно сказывается на общем прогнозе состояния пациента, длительным сохранением носового дыхания и коротким послеоперационным периодом. При наличии у пациента признаков аллергического ринита, показано лечение антигистаминными препаратами для снижения риска повторного полипоза.

Вазотомия, совмещенная с септопластикой, отличается техникой операции, начинается с пересечения сосудов с последующей пластикой носовой перегородки. Процедура показана при анатомическом или травматическом смещении носовой септы, приводящее к отеку слизистой оболочки, постоянной заложенности носа и выработки больших объемов слизистого содержимого.

Осложнения после вазотомии включают атрофию слизистой оболочки из-за нарушения кровообращения с последующим абактериальным некрозом и разрушением носовых раковин.Состояние опасно присоединением вторичной бактериальной инфекции, сепсисом и гнойным расплавлением костей лицевого черепа.

Стоимость подслизистой вазотомии нижних носовых раковин находится в пределах от 12 до 29 тысяч рублей, зависит от ценовой политики медицинского учреждения и объемом хирургического вмешательства. Процедура выполняется бесплатно при наличии медицинских показаний и направления лечащего врача.

Отзывы пациентов о вазотомии положительные, отмечают мгновенное восстановление носового дыхания, сохранение результата более 10 лет без рецидивов и осложнений. Пациенты указывают на короткий реабилитационный период и снижение частоты респираторной вирусной инфекции в течение года.

Источник: http://gajmorit.com/nasmork/vazotomija-nosovih-rakovin/

Что такое вазотомия носовых раковин

Такой страницы нет, возможно Вы неправильно набрали адрес страницы или перешли по неверной ссылке на наш сайт, или такой страницы никогда не было.

Выберите интересующую Вас рубрику в навигаторе по сайту

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

У многих людей встречается разная степень затруднения носового дыхания. Итак, вазотомия носовых раковин — что это такое? Для начала давайте определим причины затруднения дыхания.

В норме сосуды носа, в зависимости от изменений температуры воздуха, влажности, атмосферного давления, расширяются либо сужаются. Основная причина заложенности носа — это утолщение и отек стенок его слизистой. Отек возникает при изменении тонуса сосудов в слизистой носа. Такие явления бывают при следующих состояниях:

Вазомоторный ринит — это заболевание, при котором имеются нарушения слизистой носа, когда она разрастается.

Сосуды переполняются кровью, что провоцирует выделения из носа, затруднение дыхания, особенно лежа на спине, иногда кашель. Вазомоторный ринит не опасен. Угрозу представляют его осложнения: гайморит, отит, полипы.

Если не помогает симптоматическое лечение медицинскими препаратами, вам будет предложена мини-операция — вазотомия.

В ходе операции в нижней носовой раковине производится рассечение соединений сосудов между надкостницей и слизистой носа. Операция проводится под местным или общим наркозом.

Назначается при вазомоторных ринитах, аллергиях. После вазотомии уменьшаются размеры слизистой оболочки носа, а также и сами носовые раковины, купируется отечность.

При этих изменениях нормальное носовое дыхание можно восстановить на длительный период.

В современных условиях операции все реже проводятся с использованием скальпеля. Зачастую используется радиоволновая вазотомия, электрохирургия, лазерная вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция носовых раковин.

Преимущество этих методов состоит в высокой степени соблюдения антисептики, малой травматичности тканей, стойкости послеоперационного эффекта, малой длительности хирургических манипуляций. Ход операции и выбор метода будет зависеть от состояния пациента.

Противопоказаниями будут: инфекционные и гнойные процессы, заболевания носа, горла.

Основой метода электрокаутеризации является действие электрического тока. В подслизистую оболочку вводят электрод, который вызывает ожог тканей слизистой оболочки. После прижигания обработанный слой рубцуется, что приводит к запустению вен, тем самым носовая раковина уменьшается в объеме. При этой операции нагревается сам инструмент — электрод.

Лазерная вазотомия проводится с использованием лазерного световода под местной анестезией. В носовой ход вводится турунда с анальгетиком. Во время операции нельзя шевелиться. Голова должна быть на возвышении.

Также в нос вставляется зеркало, чтобы врач мог контролировать ход операции. В процедуре используются специальные кварцевые волокна, которые создают каналы для отделения слизистой. Их располагают в точечных разрезах, произведенных лазером в слизистой.

После этого сосуды как будто запаиваются, а ткани выпариваются.

При радиоволновой вазотомии в горле размещается трубка, предназначенная для оттока крови. Процедура проводится под местным наркозом. В подслизистую оболочку вводится специальный зонд. Между ним и передатчиком возникают радиоволны.

При этом ткани начинают нагреваться и постепенно разрушаться. Коблация (холодноплазменная редукция) — метод, который тоже относится к радиоволновой хирургии. Только вокруг рабочего зонда образуется своеобразное поле холодной плазмы, которое и действует на сосуды слизистой носа.

Этот метод менее травматичный, чем лазерное вмешательство.

Дезинтеграция звуком — одна из наиболее быстрых процедур, особенно если заболевание протекает в легкой форме. Применяется местный наркоз. Кровотечение бывает минимальным.

В нижний подслизистый слой вводят волновод со спицами, которые протыкают эпителий. Далее поступает ультразвуковой сигнал. Он вызывает слипание сосудов, которые служили причиной отечности слизистой.

После процедуры в каждый носовой ход вставляются тампоны.

Криодеструкция тканей заключается в использовании низких температур. Ткани вначале подвергаются замораживанию, а после этого разрушению. Используется специальный криозонд, который, касаясь слизистой, образует кристаллы льда. При этом происходит разрушение клеток тканей и тромбоз мелких сосудов. Это является причиной обескровливания в зоне обработки.

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин подразумевает механическое повреждение тканей.

Уменьшение раковин производится хирургическим инструментом. Посредством латерализации (механический способ) хирург надламывает раковину в месте ее крепления, отодвигая ее к боковой стенке полости носа. Результатом этой манипуляции будет расширение пространства для поступления потока воздуха в организм.

Турбинопластика — это удаление части раковины с сохранением слизистой носа. Удаление происходит через разрез с нефункциональной стороны. Шейверная деструкция выполняется с помощью электромеханического инструмента — шейвера. Это вращающееся лезвие, комбинированное с электроотсосом. Лезвие сразу же удаляет и устраняет ненужные ткани.

Любая операция назначается после ультразвукового обследования полости носовых пазух, риноскопии, анализов крови. Только специалист может определить вид операции и риски, исходя из состояния слизистой носовых раковин. Можно длительное время ходить с заложенностью носа и заработать себе осложнения. А можно пойти на операцию, решив проблему на длительное время. Выбор за Вами!

Из-за постоянного насморка человек не может нормально дышать, работать, отдыхать, вести полноценную жизнь. Реализуемые в аптеках медикаменты для устранения назальной слизи действуют эффективно, но кратковременно.

Поэтому для избавления от хронического насморка врачи рекомендуют пациентам хирургическую операцию – вазотомию носовых раковин.

Вазотомия – хирургическое вмешательство, при котором сокращается толщина слизистых покровов носовых раковин. При операции убирается сосудистая ткань, расположенная между эпителиальным слоем и костью.

Основное воздействие производится на нижние раковины носа. Операция осуществляется или на правой, или на левой раковине, бывает двусторонней.

Так как хронический насморк обычно распространяется на обе ноздри, чаще всего проводится двусторонняя вазотомия.

Нижние носовые раковины – костные выросты, покрытые слизистой тканью, усеянной железами. Эти железы непрерывно вырабатывают назальную слизь. В слизистой оболочке носовых раковин отмечается интенсивное кровообращение. Объясняется оно тем, что между костью и эпителием присутствует особый слой – подслизистый, включающий сеть кровеносных сосудов.

Этот подслизистый слой и удаляется при вазотомии. Эпителий перестает получать питательные вещества с кровью, в итоге усыхает и рубцуется. Толщина слизистой оболочки раковин носа уменьшается, работоспособность желез ослабляется, в результате ринит исчезает.

Основным заболеванием, при котором назначается вазотомия, является хронический насморк. Накануне операции пациент обязательно должен избавиться от инфекции, если болезнь инфекционная, или от аллергена, если ринит имеет аллергическое происхождение.

Также хирургическое вмешательство нередко назначается при гипертрофии слизистых покровов носа. Гипертрофия в большинстве случаев является осложнением хронического насморка, но иногда возникает после длительного применения назальных препаратов, оказывающих суживающее на сосуды действие. В редких случаях патология связана с деформацией носовой перегородки.

Врач может посоветовать вазотомию пациенту, у которого развилось привыкание к суживающим сосуды назальным медикаментам.

Выделяются пять видов оперативного вмешательства, позволяющего избавиться от длительного ринита и сильной заложенности носа.

У каждого вида оперативного вмешательства свои нюансы и длительность проведения. Виды вазотомии различаются по степени повреждения тканей носа, эффективности восстановления дыхательной функции, вероятности инфекционного заражения, продолжительности и цене.

Наиболее применяемый вид оперативного вмешательства. Хирургу нужны скальпель и обезболивающие препараты. Врач обрабатывает слизистые покровы носа местным анестетиком: 2%-ным дикаином или 5%-ным новокаином. Перед операцией ткани носовых раковин пропитываются 2%-ным новокаином или 1%-ным лидокаином.

Если у пациента серьезные проблемы с носовыми раковинами, и у хирурга не получается добраться до необходимого участка слизистой оболочки, то назначается латеропексия. При этой операции раковина носа сдвигается в сторону. Больно ли при этом пациенту? Человек ничего не чувствует, однако хруст сдвигаемой кости может его напугать.

После оперативного вмешательства пациента ждет восстановительная терапия. После прекращения действия анестезии человек начинает ощущать боль, поэтому ему делают инъекции анестезирующего препарата.

Для лечения и профилактики насморка, ангины, ОРВИ и гриппа у детей, и взрослых Елена Малышева рекомендует эффективный препарат Immunity от российских ученых. Благодаря своему уникальному, а главное 100% натуральному составу препарат обладает крайне высокой эффективностью в лечении ангин, простудных заболеваний и усиления иммунитета.

Лазерная вазотомия – в настоящее время самый популярный хирургический метод избавления от хронического ринита. Операция недолгая, безболезненная и абсолютно безвредная, после нее в носовых раковинах остается незначительное количество травмированных тканей. За несколько суток до хирургического вмешательства пациенту следует отказаться от использования косметики.

Читайте также:  Описание ацикловира в таблетках: возможные аналоги и их применение, дозировка и рекомендации

Перед операцией пациенту делают местную анестезию. Обычно анестетик вкалывается в слизистую оболочку носа. Но иногда в носовые ходы вставляются ватные тампоны, смоченные анестезирующим раствором.

После лазерной вазотомии пациент может сразу идти домой. Ватные тампоны не используются, так как кровотечения из носа нет. Лазер не вскрывает кровеносные сосуды, а сжигает их, в результате чего ток крови в слизистых покровах останавливается. Согласно медицинской статистике, 97% пациентам лазерная вазотомия помогает избавиться от хронического насморка.

Радиоволновая вазотомия, вакуумная резекция и ультразвуковая дезинтеграция – новые, поэтому пока редко применяемые виды оперативного вмешательства. В настоящее время они носят экспериментальный характер, проводятся исключительно в коммерческих клиниках.

Подслизистая вазотомия является несложной операцией, проводится в амбулатории, не требует длительной реабилитации. Однако применять данное хирургическое вмешательство можно не ко всем пациентам. Запрещается делать вазотомию при:

Реабилитация после оперативного вмешательства короткая. После инструментальной операции пациент несколько часов находится в клинике с тампонами в носу. Тампоны вынимаются из носовых ходов, когда на иссеченной слизистой оболочке раковин носа образуется плотная корочка из запекшейся крови.

После радиоволновой и лазерной вазотомии пациент должен находиться в клинике полчаса, чтобы врачи удостоверились, что все в порядке. После чего человек спокойно отправляется домой. В период реабилитации человеку запрещается:

После вазотомии носовых раковин необходимо тщательно соблюдать все предписания отоларинголога по уходу за носом. Обычно врачи рекомендуют пациентам обрабатывать носовую полость препаратами на основе соли:

Также полезно смазывать слизистые покровы носовых ходов персиковым или облепиховым маслом.

Вазотомия нижних носовых раковин не считается опасной процедурой. Кровяная корка, отек слизистых покровов, густая назальная слизь – неприятные явления после операции, не вызывающие беспокойства. После инструментальной вазотомии носовая полость приходит в норму примерно через месяц, после радиоволновой или лазерной процедуры – через 3 – 5 дней.

Человек начинает дышать нормально, когда отек спадает, а кровяная корка отходит от слизистой оболочки. Иногда пациенту назначается повторное хирургическое вмешательство. Такое случается, когда в организм проникает инфекция или из-за несоблюдения предписаний врача в носу формируются спайки.

Если вы или ваш ребенок часто болеете и лечитесь одними антибиотиками, знайте, что вы лечите только следствие, а не причину.

Так вы просто «сливаете» деньги аптекам и фарм-компаниям и болеете при этом чаще.

СТОП! хватит кормить непонятно кого. Нужно просто поднять иммунитет и вы забудете, что такое болеть!

Способ для этого есть! Подтвержденный Е. Малышевой, А. Мясниковым и нашими читателями! Читать далее.

Подслизистая вазотомия или вазотомия носа — способ эффективного лечения вазомоторного ринита путем оперативного вмешательства. Практика лечения состоит в проведении рассечения сосудистых соединений, находящихся между слизистой носа и надкостницей нижних носовых раковин.

Ринит (вазомоторный) — нарушение работы слизистой носа. Сосуды накапливают большое количество крови, увеличивая толщину слизистой и перекрывая носовой проход.

Тем пациентам, кому медикаментозное лечение не дало положительных результатов, назначают оперативное вмешательство. А так же учитывается присутствие:

Все зависит от тяжести заболевания.

Что такое подслизистая вазотомия нижних носовых раковин

Процедура содержится в пересечении мелких сосудов между надкостницей нижних раковин и слизистой оболочкой. Рубцевание слизистой носа уменьшает размер носовых раковин и их отечность. Такое воздействие облегчает носовое дыхание пациента и улучшает общее самочувствие у людей с аллергическим и вазомоторным ринитом.

Плановая вазотомия проводится под местным обезболиванием в течение 5 минут.

Радиоволновая процедура подразумевает использование при операции специального аппарата.

Радиоволны высокой частоты этого аппарата испаряют лишнюю жидкость в слизистой ткани за счет низкой температуры (ниже -80 градусов).

Сами волны не проходят через тело пациента, что исключает болевые ощущения во время процедуры. Метод радиоволновой терапии осуществляется в амбулаторных условиях на протяжении 5-10 минут.

Радиоволновая процедура относится к аппаратному, тогда как подслизистая вазотомия к механическому воздействию.

Источник: http://rasmus04.ru/chto-takoe-vazotomija-nosovyh-rakovin/

Вазотомия нижних носовых раковин: различные варианты проведения операций | Другие заболевания на 4-Women.ru

Нижние носовые раковины – это костные выступы на боковых стенках носа, покрытые слизистой оболочкой под которой находится очень развитая подслизистая. В слое подслизистой находится много венозных сплетений, что обусловлено главной функцией этой части дыхательных путей – подогревом и увлажнением поступающего в организм воздуха.

Венозные сплетения имеют свойство увеличиваться при чрезмерном наполнении кровью. К примеру, такое происходит при остром вирусном насморке. В результате они набухают, сужается просвет носовых ходов, затрудняется само дыхание.

Патологическое увеличение является основной проблемой при различных типах насморка (аллергическом, медикаментозном, вазомоторном и пр.). Венозные сплетения в этом случае постоянно переполнены кровью. Решить эту проблему можно с помощью радикальных методов – хирургических операций.

Основная проблема состоит в том, что эту часть дыхательных путей нельзя иссекать полностью. Нормальное дыхание зависит от многих моментов, то есть ширина пространства, через которое проходит воздуху, не является главным фактором. Если провести полное удаление, то эффект может быть прямо противоположным – человеку начинает казаться, что дыхание значительно ухудшилось.

Кроме того, изменяется траектория движения струи воздуха, возникает воспаление в хронической форме, постоянно образуются корки. Так что все методы операций направлены на уменьшение объема раковин, сохранение их слизистой и формы.

Такие виды хирургического вмешательства имеют разные названия, но предполагают одни и те же действия. Термины могут встречаться в разных сочетаниях, к примеру, лазерная редукция, ультразвуковая и радиочастотная редукция, радиоволновая или лазерная, абляция и вазотомия нижних носовых раковин.

Под вазотомией понимают разрез сосуда, абляция – отсечение, удаление, дезинтеграция и деструкция – полное или частичное разрушение, коагуляция – прижигание резекция и конхотомия– частичное отсечение, конхопексия – незначительное изменение локализации и фиксация, редукция – уменьшение объема, турбинопластика.

Очень часто под деструкцией, редукцией, вазотомией, дезинтеграцией, коагуляцией понимают одну и ту же процедуру:

  • Электрокаутеризация (электрокаустика, электрокоагуляция) – метод, предполагающий использование постоянного тока, который нагревает хирургический зонд до высоких температур. В итоге осуществляется прижигание тканей;
  • Радиоволновая (радиочастотная) вазотомия носовых раковин предполагает воздействие переменным высокочастотным током, генерирующим радиоволны. Последние, проходя через ткани, вызывают их нагревание и разрушение;
  • Коблация, или холодноплазменная редукция – метод, аналогичный радиоволновому. Вокруг рабочего инструмента образуется своеобразное холодное поле, которое и действует разрушающе на подслизистые слои;
  • Лазерная вазотомия (коагуляция, деструкция и т. п.) нижних носовых раковин – способ, как понятно из названия, заключающийся в воздействии лазером: луч нагревает и разрушает ткани;
  • Ультразвуковая вазотомия (дезинтеграция, деструкция, УЗД) – ткани разрушаются с помощью воздействия ультразвуком;
  • Криохирургия, или криодеструкция – способ заключается в применении низких температур. Ткани сначала замораживают, а затем разрушают;
  • Конхотомия (резекция) – механическое разрушение, заключающееся в удалении части раковины и ее слизистой;
  • Шейверные методы похожи на предыдущий.

В основе этого вида оперативного вмешательства лежит воздействие электрического тока: внутрь раковины вводят электрод, который при нагревании вызывает ожог тканей подслизистого слоя. В последующем это место рубцуется, происходит сдавливание и запустение венозных сплетений, раковина уменьшается в объеме. Электрод разогревают постоянным током, который не выходит за пределы прибора.

Этот способ заключается во введении специального зонда. Используется переменный ток, возникают радиоволны, которые нагревают окружающие ткани до разрушения.

Опять-таки происходит запустение венозных сосудов и уменьшение раковины в размерах.

Радиоволновая вазотомия отличается от электрокаутеризации тем, что нагреваются сами ткани, а во втором случае раскаливается только прибор, которым выполняют манипуляции.

Этот метод является частью радиоволновой хирургии. В процессе операции на ткани воздействует нетепловая радиочастотная энергия. Вокруг прибора, которым выполняют манипуляции, образуется поле так называемой холодной плазмы.

В итоге мягкие ткани разрушаются при сравнительно низких температурах. Этот вариант не предполагает теплового воздействия, соответственно, окружающие ткани меньше травмируются, нежели при лазерной или радиочастотной коагуляции.

В ходе операции задействуют световод. Ткани под слизистой оболочкой выпариваются под воздействием энергии лазерного луча. В результате происходит уменьшение раковин в объеме.

Как и в предыдущих случаях, внутрь раковины вводится специальный инструмент – ультразвуковой зонд. В процессе происходит ограниченное разрушение слоя подслизистой под действием ультразвука.

Этот вариант операций предполагает воздействие низких температур. Все действия выполняют специальным криозондом.

Когда последний касается слизистой, образующиеся кристаллы льда разрушают стенки клеток тканей.

Криодеструкция провоцирует тромбоз мелких сосудов в обрабатываемой зоне и местное обескровливание. Такие деструктивные меры позволят существенно уменьшить объем раковин.

Эти два метода – исключительно механические. Все действия заключаются в механическом разрушении сосудов в подслизистом слое. Любая деструкция (лазерная, радиоволновая и пр.) может считаться вазотомией.

Однако если где-либо указывается просто «подслизистая вазатомия», то, скорее всего, уменьшение раковин проводится инструментом, оказывающим механическое разрушение, к примеру, хирургическим долотом.

Латерализация является механическим маневром: врач-хирург надламывает раковину в месте ее крепления и отодвигает ее к боковой стенке носа, тем самым расширяется пространство для потока воздуха в организм.

Этот метод заключается в удалении части раковины с сохранением слизистой носа. В ходе процедуры делают разрез с нефункциональной стороны. Через полученный доступ проводят удаление, затем слизистую укладывают на место.

Операция выполняется с помощью электромеханического инструмента. Шейвер – это вращающееся лезвие, комбинированное с электроотсосом. То есть он удаляет и сразу же устраняет ненужные ткани.

Какой из перечисленных методов использовать, может решить только врач. При выборе учитывают индивидуальные особенности пациента, наличие противопоказаний к конкретным методикам.

Кроме того, нужно учитывать, что после любой операции могут возникнуть осложнения. В ряде случаев необходимо просто своевременно обратиться к врачу за консервативным лечением, чтобы избежать хирургического вмешательства.

Источник: http://4-women.ru/zhenskoe-zdorove/drugie-zabolevaniya/vazotomiia-nijnih-nosovyh-rakovin-razlichnye-varianty-provedeniia-operacii.html

Вазотомия нижних носовых раковин

Костная структура черепа — сложная система с большим количеством составляющих функциональных элементов. К ним относятся и нижние носовые раковины — парные костные образования, расположенные в полости носа.

Анатомически они представляют собой костные пластинки, которые разделяют средний и нижний носовые ходы, и участвуют в формировании последнего. Нижние носовые раковины образованы костной тканью, и выстланы подслизистой тканью, которая содержит железы и сплетения множества мелких сосудов, а поверх покрыта эпителием.

Читайте также:  Жжение и боль в грудине: причины, диагностика и лечение данного симптома

Сосуды, расширяясь и сужаясь, регулируют диаметр просвета носовых ходов, то есть принимают участие в регуляции дыхания человека.

Анатомические особенности строения нижних носовых раковин

Эта парная тонкая кость имеет вогнутую латеральную и шероховатую медиальную поверхности. Шероховатая покрыта множественными сосудистыми бороздами.

Её верхний край прямой, сзади он прикреплён к нёбной кости, а спереди крепится к раковинным гребням верхней челюсти, как бы перекидываясь через её расщелину.

Структура раковины представлена телом и тремя отростками. Верхнечелюстной отросток и кость образуют острый угол, в который входит нижний край расщелины верхней челюсти. В процессе вскрытия верхнечелюстной пазухи этот отросток хорошо виден.

Слёзный отросток соединяет слёзную кость и нижнюю раковину.

Решётчатый выходит из места соединения кости с челюстным отростком, и заканчивается в верхнечелюстной пазухе. Может срастаться с решётчатой костью в её крючковидном отростке.

Передний отдел раковины в верхнем краю крепится на раковинном верхнечелюстном гребне. Её задний отдел закреплён на раковинном гребне перпендикулярной пластинки нёбной кости. Щель продольной формы, расположенная под раковиной — нижний носовой ход.

Сосудистая составляющая подслизистого слоя, покрывающего эти раковины, непосредственно участвует в процессах дыхания, сужаясь и расширяясь под воздействием внешних и внутренних факторов.

В холодную погоду сосуды в носовых ходах расширяются, за счёт чего воздух медленнее проходит по ним и успевает лучше прогреться до попадания в лёгкие.

В целом, нижним раковинам свойственна высокая интенсивность кровотока.

Однако существуют состояния, патологии и заболевания, при которых нормальная регуляция сосудистого тонуса может нарушаться, например, при беременности, из-за искривления носовой перегородки, из-за некоторых эндокринных заболеваний и аллергического ринита. В таком случае сосуды, расположенные под слизистым покровом, наполняются кровью, в результате чего слизистая утолщается, а дыхание затрудняется. Осложнениями таких состояний являются вазомоторный ринит и гипертрофия нижних носовых раковин.

Чем опасны патологии носовых раковин

Опасная особенность любых изменений в структуре слизистой раковин заключается в том, что, из-за затруднённого носового дыхания, поражённый постоянно вынужден пользоваться сосудосуживающими спреями и каплями. Применение таких лекарственных средств, которое продолжается в течение длительного времени, может вызывать целый ряд осложнений:

  • хроническую гипоксию;
  • формирование сухого ринита в хронической форме, когда в носовой полости образуются корки, а из носа отделяется жидкость с сукровицей;
  • повреждение мерцательного эпителия;
  • хронический спазм носа, из-за которого у человека развивается гипертония;
  • затруднённая проходимость слуховых труб и патологические процессы в околоносовых пазухах и структурах среднего уха.

Подслизистая вазотомия представляет собой процесс хирургического воздействия на сосудистые соединения, выстилающие полости носовых раковин. Благодаря её проведению удаётся значительно уменьшить размеры слизистой, тем самым облегчив процесс носового дыхания для оперируемого.

Показанием к назначению вазотомии является:

  • хронический ринит в случаях, если исключен вариант его аллергической этиологии;
  • диагностированная гипертрофия слизистой носа;
  • искривление носовой перегородки;
  • зависимость от сосудосуживающих препаратов.

В каких случаях проведение операции невозможно? Медики выделяют такие противопоказания к осуществлению вазотомии:

  • нарушения свёртываемости крови, которые не поддаются коррекции;
  • острые инфекционные поражения;
  • атрофические и язвенные поражения слизистой носа;
  • сердечная, печёночная, почечная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • сахарный диабет;
  • период менструальных выделений у женщин.

Техники вазотомии: как происходит деструкция сосудов подслизистой носовых раковин

Вазотомия производится различными способами. Для каждого конкретного пациента доктор подбирает наиболее подходящий метод. Так, различают:

  • инструментальную;
  • лазерную вазотомию;
  • радиокоагуляцию;
  • ультразвуковую дезинтеграцию;
  • вакуум-резекцию.

Инструментальная вазотомия предполагает, что хирург действует скальпелем, осуществляя разрез слизистой.

Лазерный тип процедуры проводится с использованием направленного лазерного луча, который уничтожает скопления сосудов с минимальной травматизацией тканей.

Радиокоагуляция — процесс воздействия на сосуды подслизистой посредством применения источника радиоволн.

Ультразвуковая дезинтеграция основывается на воздействии ультразвуковых волн на поражённый участок.

Вакуумная резекция осуществляется за счёт введения в подслизистую трубки насоса с отрицательным давлением, в результате чего сосуды и ткани разрушаются.

Подготовка к процедуре, особенности проведения

В качестве предоперационной подготовки доктор назначает предварительную сдачу некоторых анализов — коагулограммы, общего анализа крови, мазка из зева, а также проведение риноскопии.

Если в горле, слуховых или дыхательных путях присутствуют инфекционные очаги или воспаления, для их устранения назначается специальная терапия. Перед операцией доктор проводит санацию ротовой полости.

Каждый тип вазотомии производится по конкретной схеме. Операция может быть двусторонней или односторонней.

Инструментальная вазотомия. Осуществляется с применением местного обезболивания. Слизистую ткань раковин смазывают раствором дикаина, кроме того, проводят инфильтрацию ткани лидокаином или новокаином. Допускается введение анестезии инъекционно.

Когда наркоз начинает действовать, хирург проделывает надрез длиной до 2-3 миллиметров. В глубину он доходит до кости. В отверстие вставляется распатор, которым доктор удаляет необходимый объём слизистой. В результате размер эпителия уменьшается, а на месте отделённых тканей формируются рубцы.

Инструментальная вазотомия с латеропексией подразумевает, кроме воздействия на слизистую, также перемещение раковины носа в сторону верхнечелюстной пазухи.

По окончанию процедуры пациенту делают укол обезболивающего, так как после завершения действия анестезии он будет чувствовать значительную болезненность места операции. В носовую полость вводятся марлевые тампоны, которые нельзя удалять в течение первых суток.

Нормальным состояние после инструментальной вазотомии является слабость, апатия, повышенная слезоточивость, головокружение. Обязательным требованием реабилитационного процесса является необходимость ежедневного осуществления промывания носа, чтобы не допустить образования корок.

Лазерная вазектомия. Также проводится под местным наркозом. Обычно используются ватные тампоны, смоченные анестетиком — их вставляют в нос.

Чтобы лучше визуализировать изменения эпителия, его перед началом вмешательства окрашивают метиленовым синим.

Больного укладывают на кушетку, его голова располагается на подголовнике. На глаза надеваются специальные защитные очки или повязка. Пока хирург будет орудовать лазером, пациенту необходимо лежать полностью без движения. Дышать в процессе необходимо ртом, чтобы не чувствовать характерный «палёный» запах.

В нос вводится хирургическое зеркало, благодаря которому у доктора появляется обзор оперируемого места. Далее вставляется источник лазерного излучения — специальный датчик, которым хирург непрерывно водит по слизистой, или воздействует на неё точечно.

Эффект отсечения лишних тканей производится за счёт внедрения в подслизистую кварцевого волокна, которое формирует в ней каналы. Одновременно лазерный луч производит и коагуляцию сосудов, поэтому операция является бескровной и не требует осуществления тампонады, а также не вызывает появления сращения тканей.

Операция может длиться от 30 до 60 минут.

Радиоволновое вмешательство. В этом случае большое значение имеет полная неподвижность оперируемого, поэтому его нередко погружают в состояние медикаментозного сна, вводя анестетик внутривенно. В горло вставляется трубка, обеспечивающая отток крови. Далее в подслизистую вводится специальный зонд.

Между ним и передатчиком продуцируется радиоволна определённой длины. Из-за возникающего сопротивления тканей, они разогреваются и разрушаются.

Более безопасным считается нетепловое воздействие, когда вокруг внедрённого зонда возникает сильно охлаждённая область, что также приводит к разрушению патологически изменённой ткани.

По окончанию процедуры пациента переводят в палату. Когда заканчивается действие анестезии, человек может ощутить сильную боль в носу, также возможно появление мигрени и пространственной дезориентации.

В течение следующей недели после операции носовые полости необходимо промывать дезинфицирующими солевыми растворами, а корки нужно удалять, используя персиковое масло или вазелин.

Общая продолжительность процесса — не более 40 минут.

Ультразвуковая дезинтеграция. Производится в ЛОР-кабинете, то есть нет необходимости переводить больного в операционную. Доктор надевает ему защитный фартук, так как возможно появление кровотечения. В подслизистую ткань раковин внедряется проводник УЗ-волн в виде спицы, которой протыкается эпителий.

Из-за ультразвукового воздействия происходит стенозирование сосудов, то есть их слипание, и они больше не могут провоцировать появление отёков.

По окончанию процедуры в ноздри вставляются марлевые стерильные тампоны, а пациент может отправляться домой.

В первые сутки нормальной реакцией слизистой будет отделение сукровицы. Через 3-7 дней носовое дыхание полностью восстанавливается.

Если образующиеся корочки слизи причиняют человеку дискомфорт, следует обратиться к доктору, чтобы он удалил их.

Вакуум-резекция. Этот тип операции осуществляется под действием местного обезболивания, а также с эндоскопическим контролем.

Когда анестезия начинает действовать, хирург делает внешний надрез скальпелем, после чего вводит вакуумную трубку в подслизистую. Трубка имеет острый край, и, по мере продвижения внутри ткани, частично срезает их.

Насос, к которому подключена трубка, создаёт в ней отрицательное давление, и все отсечённые ткани вместе с кровью попадают в её полость.

Хирург, извлекая трубку, вставляет в ноздрю ватный тампон или шарик, которым эпителий плотно зажимается в месте надреза, дабы не допустить развития кровотечения. Через 30-60 минут шарик извлекается.

Вазектомия и исправление носовой перегородки

В случаях, когда причиной нарушения дыхания, кроме проблем со слизистой, является искривление перегородки носа, хирург может во время операции провести и септопластику. Такое хирургическое вмешательство является более сложным, проводится только под общим наркозом, и требует помещения пациента в стационар на 1-2 дня.

Восстановительный период после этой операции длится 14-20 дней, его могут сопровождать повышение температуры, отделение слизи и сукровицы. Хотя бы один раз за время послеоперационной реабилитации необходимо показаться доктору.

Что происходит после операции: отзывы пациентов и медицинская практика

Несмотря на относительную безопасность вазотомии, пациент не застрахован от развития некоторых осложнений или неприятных последствий вмешательства. Так, у поражённого может формироваться атрофия слизистой — процесс, обратный гипертрофии ткани, когда клетки слизистой начинают разрушаться и отмирать.

Риск заражения крови и тканей во время операции достаточно низкий, однако его нельзя исключить полностью.

Нарушение обоняния ожидает больного после любого метода вазотомии, но если вмешательство было щадящим и квалифицированным, способность ощущать запахи достаточно быстро вернётся.

Некоторые отзывы прооперированных говорят о том, что ткани подслизистой разрослись после вазотомии едва ли не сильнее, чем до неё. К сожалению, вазотомия не всегда может повлиять на причину гипертрофии тканей и гарантированно избавить от заложенности носа, поэтому повторное разрастание эпителия исключить довольно сложно.

Кроме того, в месте осуществлённой резекции могут формироваться срастания тканей и сосудов — синехии и спайки. Избавиться от них можно только посредством повторного проведения операции.

Обычно, при соблюдении всех правил асептики и техники осуществления вмешательства, в 93-97% случаев вазотомия проходит успешно, уже через месяц после неё окончательно восстанавливается нормальное носовое дыхание. Вероятность формирования рецидива колеблется от 25 до 40%.

Источник: http://FoodandHealth.ru/meduslugi/vazotomiya-nizhnih-nosovyh-rakovin/

Ссылка на основную публикацию